Domanda d'ammissione

Compilare con i dati dell'ospite

    Il/la Sottoscritto/a
    Nato/a a
    (Prov.)
    Il
    Residente a
    Via
    N.
    Vive solo/a?
    Se no, con chi vive?
    Familiare 1
    Grado paerentela
    Email
    Tel.
    Familiare 2
    Grado parentela
    Email
    Tel.

    C H I E D E

    di essere messo in lista d'attesa fra gli interessati ad essere ospitati nella Casa Residenza per Anziani
    "CASA DELLA GIOIA E DEL SOLE".

    valutazione del grado di autosufficienza dell'ospite


    Deambula? E' incontinente (usa il pannolone)? Si alimenta da solo? Sta volentieri in compagnia? Comprende quanto gli si dice? Ha bisogno di aiuto nelle attività di vita quotidiana? (lavarsi-vestirsi-ecc.)? Eventuali altre notizie sull'ospite (es. diabetico, cardiopatico, fratture, ecc.)

    richiesta di manifestazione del consenso ai sensi dell'art. 7 del reg UE 2016/679


    Personale autorizzato dal Titolare potrà effettuare riprese audiovisive nonché effettuare fotografie per fini strettamente connessi all’attività svolta. I risultati di dette attività potranno essere diffusi per le finalità indicate nell’informativa Idati particolari dell’0spite potranno essere trattati secondo le finalità indicate nell’informativa I dati personali e particolari dell’ospite potranno essere comunicati a soggetti esterni secondo le finalità indicate nell’informativa Autorizzazione al trattamento dei dati per l’inserimento in lista d’attesa
    L'Ospite/Tutore/Amministratore di sostegno/Familiare
    Modena li,